FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA ESTUDIANTES

Vive con el Padre/Tutor-2: 
Primer Nombre de Padre/Tutor-2: 
Apellido de Padre/Tutor-2: 
Teléfono Principal: 
Otro Teléfono:  
Otro-2 Teléfono:  
Correo Electrónico: 
Dirección:  
Ciudad:  
Estado:  
Código Postal:  
Relación a Estudiante-1:  --Ninguno--MadrePadreOther

Información de contacto emergencia

EMERGENCIA-1 Primer Nombre*:
EMERGENCIA-1 Apellido*:
EMERGENCIA-1 Teléfono Principal*:
EMERGENCIA-1 Otro Teléfono:

EMERGENCIA-2 Prime Nombre:
EMERGENCIA-2 Apellido:
EMERGENCIA-2 Teléfono Principal:
EMERGENCIA-2 Otro Teléfono:

Informacíon de Transporte

Homework House INC es un programa Drop-In donde su hijo/a puede registrarse como lo deseen. Homework House INC NO provee ningún transporte hacia o desde nuestros programas. Su hijo/a puede venir en cualquier momento y puede irse en cualquier momento.  El personal y los voluntarios de Homework House INC se van puntualmente al fin de cada sesión y no son responsables por los niños que quedan después de esa hora.  En ningún momento el personal o voluntarios transportaran a estudiantes a sus hogares.  Nuestro programa cierra a las 5:45 PM.

¿Estás de acuerdo con la información previa?* --Ninguno--ESTOY DE ACUERDO con Recoger textoNO ESTOY DE ACUERDO con Recoger texto

Personas autorizadas para recoger a su hijo/a

Enumere todas las personas que están autorizadas para recoger a su hijo(a). (Por favor inclúyase usted y al padre/madre del niño(a) si aplica).

Recoger el Primer Nombre n. 1: 
Recoger el Apellido n. 1:  
Teléfono Principal:  
Correo Electrónico:  

Recoger el Primer Nombre n. 2: 
Recoger el Apellido n. 2:  
Teléfono Principal:  
Correo Electrónico:  

Recoger el Primer Nombre n. 3: 
Recoger el Apellido n. 3:  
Teléfono Principal: 
Correo Electrónico:  

Información Médica

¿Hay algún problema médico actual o inquietud que pueda interferir con la capacidad de su hijo/a de participar en las actividades?

Existing Medical Issues*:--Ninguno--Si - El estudiante tiene problemas que puedan interferir con estudios o actividades físicasNo - El estudiante NO tiene problemas que puedan interferir con estudios o actividades físicas

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Alergias o 'ninguna'*:

Medicamentos que estudiante actualmente tome:

Nombre de médico de cabacera: 
Teléfono del médico: 
Nombre de seguro medico:
Número de póliza de seguro de salud:

Si surge algún problema médico, Yo autorizo a Homework House INC dar primeros auxilios o buscar atención medica en nombre de mi hijo/a.*: --Ninguno--ACEPTO el texto de atención médicaNO ACEPTO el texto de atención médica

Información Educativa

Tiene su hijo/a un Plan educativo individual (IEP) o 504 a través de la escuela: 

Describa cualquier servicio especial que su hijo reciba actualmente o 'Ninguno':

Permiso y Liberación

El programa de tutoría en Homework House INC provee tutoría gratuita para asignaciones de la escuela a los niños de la comunidad.

• Su firma da permiso que su hijo/a pueda interactuar y ser observado por voluntarios y estudiantes pasantes.
• Su firma declara indemne y libera a Homework House INC, sus funcionarios, miembros del personal y voluntarios de cualquier demanda o juicio de responsabilidad por perdida que pueda surgir de o en conexión con la formación inferior o la participación en el programa gratuita de tutoría.
• Usted entiende y acepta que Homework House INC, sus funcionarios, personal y voluntarios simplemente les ofrece a su hijo/a una experiencia de tutoría gratuita. No se pretende o se implícita ninguna afirmación o promesa en cuanto al progreso del su hijo/a.

Autorización para obtener y divulgar información

Yo doy mi permiso a Homework House INC para que se comunique con la escuela de mi hijo/a y compartir información con cualquier y todo el personal escolar. Además, doy mi permiso a Homework House INC que obtenga la información de contacto de los maestros de mi hijo/a (correo electrónico y número de teléfono) y recibir copias de cualquier y todos los resultados de pruebas, informes de progreso, calificaciones y el Plan de Educación Individualizada (IEP). Entiendo que la información que se comparte entre el personal de Homework House INC y personal de la escuela sobre su progreso académico será confidencial.

Escuela*:  

Maestra: 

Grado/año actual*: --Ninguno--Pre-KK12345678

Estoy de acuerdo con la declaración anterior*: --Ninguno--ACEPTO la publicación del texto informativoNO ACEPTO la publicación del texto informativo

Tutoría virtual en línea / Formulario de lanzamiento de medios

Por la presente, acepto y doy permiso para que Homework House Inc. grabe, filme, fotografíe, grabe o grabe en video el nombre, la imagen, la semejanza, las obras habladas, el desempeño laboral y el movimiento de mi hijo en cualquier forma con el propósito y en conexión material que puede ser creado por Homework House Inc para uso promocional.

Por la presente, acepto que Homework House Inc. es el único propietario de todos los derechos, títulos e intereses, incluidos los derechos de autor y cualquier otra parte de los mismos para todos los fines que Girls Inc. determinará a su exclusivo criterio, sin limitaciones, reservas, o compensación a mi hijo.

Las imágenes, semejanzas, palabras habladas, obras, representaciones y movimientos en cualquier forma se pueden usar para publicidad, educación, investigación, nuevos lanzamientos y exhibiciones públicas, pero no se usarán con fines comerciales.

Al ingresar su nombre a continuación, está proporcionando su firma de manera efectiva, lo que indica que toda la información en este formulario es verdadera a su leal saber y entender y proporciona permiso para que su hijo participe en Homework House Inc. Photos, Google Classrooms. Hangouts, Meet, Live, sesiones interactivas de Zoom, Flip-Grid, TikTok, Instagram, Facebook, Twitter y Homework House Inc. produjeron videos de YouTube. También acepta haber leído, comprender y aceptar los términos descritos anteriormente.

Acuerdo de Expectativas de Programación Virtual

Entiendo que la intimidación no será tolerada durante Homework House Inc. de las sesiones de tutoría virtual ni a través de los canales virtuales de Homework House Inc. (YouTube). Si mi hijo participa en un comportamiento de intimidación, será eliminado de la participación en los programas en línea de Homework House Inc. de inmediato.

Entiendo que publicar imágenes y / o videos inapropiados de cualquier tipo no es un comportamiento en línea aceptable. Si mi hijo publica de manera inapropiada, será eliminada de la participación en los programas en línea de Homework House Inc. de inmediato.

Entiendo que los miembros del personal de Homework House Inc. son informes obligatorios y por ley están obligados a reportar cualquier caso sospechoso de abuso y / o negligencia infantil al Departamento de Niños y Familias. Estamos obligados a cooperar plenamente en todas las investigaciones.

Al marcar la casilla a continuación, indica que ha leído, comprende y acepta los términos descritos anteriormente.

Esta usted de  acuerdo con el texto de Comunicado de Prensa*: --Ninguno--ACEPTO el texto del lanzamiento de los mediosNO ACEPTO el texto del lanzamiento de los medios

Por favor, revise la información que ha proporcionado.

Es necesario  que usted conteste todas las preguntas para poder presentar esta solicitud.